אנגיואדמה: פנים רבות לה

תמלול ההסכת:

אוד גונדר: שלום לכולם כאן אוד גונדר. היום נארח את דוקטור אביב טלמון, מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה במרכז הרפואי הדסה עין כרם, לשיחה שתעסוק בסוגים השונים של אנגיואדמה. שלום דוקטור טלמון.

ד"ר אביב טלמון: שלום, שלום.

אוד גונדר: נתחיל מהתחלה. מהי בכלל אנגיואדמה.

ד"ר אביב טלמון: אנגיואדמה בעצם המשמעות היא אנגיו - כלי דם, ואדמה - בצקת, כלומר בצקת שנוצרת כתוצאה מהרחבה של כלי דם. כאשר יש שני סוגים עיקריים של אנגיואדמה. אנגיואדמה אחת היא אנגיואדמה היסטמינרגית שנוצרת כתוצאה ממעורבות של חומר שנקרא היסטמין, והאנגיואדמה השנייה היא אנגיואדמה ברדיקינינרגית שבעצם מתווכת על ידי חומר שנקרא ברדיקינין.

אוד גונדר: ברשותך היום נרחיב על אנגיואדמה על בסיס ברדיקינין. מה זה בכלל ברדיקינין?

ד"ר אביב טלמון: קודם כל ברדיקינין זה חומר טבעי. זה חומר שמיוצר בגוף שלנו שיש לו תפקידים בתהליכים שונים בגוף. הברדיקינין זה בעצם חלבון קטן שנחתך מחלבון גדול יותר והמטרה שלו זה לעזור במנגנוני דלקת שונים. לצורך העניין אם יש תא שאמור להגיע ליעד שלו, תא של מערכת החיסון, הוא אמור לעבור דרך כלי דם. כדי שהוא יוכל לעשות את זה, הכלי הדם הזה אמור להיות חדיר יותר, לאפשר מעבר של תאים של מערכת החיסון. וזה בעצם התפקיד העיקרי של הברדיקינין. הברדיקינין נקשר לכלי דם וגורם להם להתרחב, להיות חדירים יותר, ובכך תאים של מערכת החיסון יכולים להגיע לאזור שאליו הם נדרשים.

אוד גונדר: זאת אומרת הוא לא תמיד מזיק.

ד"ר אביב טלמון: נכון, הוא לא תמיד מזיק. הוא בעצם הכרחי בתהליכים של דלקת כדי לאפשר למערכת החיסון להגיע לאזורים שאליהם היא צריכה להגיע. אבל יש מחלות שבהן רמה גבוהה של ברדיקינין יכולה לגרום לתסמינים ותופעות שאינן רצויות.

אוד גונדר: איזה תסמינים למשל?

ד"ר אביב טלמון: המחלה העיקרית שרמה גבוהה של ברדיקינין מייצרת סימפטומים נקראת אנגיואדמה תורשתית. המשמעות היא זה שיש אירועים שבהם יש בצקת, שוב, כתוצאה מהרחבה של כלי דם, ובכך יש אזורים שונים שמתנפחים כתוצאה מהמחלה הזאת.

אוד גונדר: האם תמיד כאשר יש ברדיקינין ביתר, תופענה בצקות?

ד"ר אביב טלמון: במצבים הטבעיים שבהם ברדיקינין עולה בצורה מבוקרת בגוף האדם, לא. במצבים שבהם הברדיקינין עולה בצורה שאינה מבוקרת, כמו במחלה תורשתית שנקראת אנגיואדמה תורשתית, אז כן, הסימפטומים הם התנפחויות באזורים שונים בגוף.

אוד גונדר: באיזה אזורים?

ד"ר אביב טלמון: יש שלוש מערכות עיקריות שבהן יש אנגיואדמה. המערכת הראשונה העיקרית זה בעצם מערכת העיכול. שיש אירועים של אנגיואדמה במעיים וההתבטאות של זה, זה כאבי בטן מאוד חזקים, לרוב מלווים בהקאות בלתי פוסקות. אז בעצם מערכת העיכול זה המערכת הראשונה. המערכת השנייה זה דרכי האוויר העליונות, וכאן באמת יש חשש משמעותי לחיים של המטופלים האלה מכיוון שכשיש בצקת בדרכי האוויר העליונות, יש סכנה אמיתית של חנק. והמערכת השלישית שמעורבת זה מערכת העור או הגפיים, הידיים. אנגיואדמה של כפות הידיים, אנגיואדמה של כפות הרגליים. אלה שלוש המערכות.

אוד גונדר: מי אוכלוסיית החולים במחלה הזאת?

ד"ר אביב טלמון: אי אפשר להצביע על אוכלוסייה ספציפית שסובלת מאנגיואדמה תורשתית. כן אפשר למצוא ריכוזים מסוימים של מטופלים באזורים מסוימים בעולם, כי בסופו של דבר מדובר במחלה שהיא מחלה גנטית, אז השכיחות של המחלה שכיחה במשפחות מסוימות.

אוד גונדר: מה השכיחות?

ד"ר אביב טלמון: זו שאלה שקשה לענות עליה כי השכיחות משתנה לפי אזורים שונים בעולם ותלויה בכל מיני שיקולים, כמו יכולת אבחון, הריכוז של המוטציה או של הפגם הגנטי הזה באוכלוסייה הספציפית. נהוג להגיד שהשכיחות של האנגיואדמה תורשתית היא בין 1 ל-50 אלף לבין 1 ל-150 אלף אנשים. אבל אנחנו יודעים למשל שבישראל מנתונים אחרונים, השכיחות היא 30 אלף. 1 ל-30 אלף מטופלים.

אוד גונדר: זאת אומרת יש יותר מאשר אפשר היה לצפות.

ד"ר אביב טלמון: בוודאות יש הרבה יותר ממה שאפשר היה לצפות, ואחת הבעיות העיקריות במחלה הזאת היא שיש תת אבחון. ויש אנשים שסובלים מאנגיואדמה תורשתית ולפרקים מאובחנים עשור או כמה עשורים אחרי ההתייצבות הראשונית של המחלה.

אוד גונדר: כשאנחנו מדברים על אנגיואדמה תורשתית, איך המנגנון עובד? איך היא עוברת?

ד"ר אביב טלמון: ככל שידוע עד כה, התורשה היא תורשה שהיא אוטוזומלי דומיננטית. המשמעות שכשמישהו מעביר את הגן הפגום לצאצא שלו, הצאצא יהיה חולה. אבל זה לא מדויק. אנחנו יודעים שגם במחלות שבהן התורשה היא אוטוזומלי דומיננטית, כמו אנגיואדמה תורשתית, יש חדירות משתנה. כלומר הגן עבר אבל לאו דווקא המחלה התבטאה. וגם יש מצבים באנגיואדמה תורשתית שהביטוי הקליני הוא מושפע מנוכחות הורמונים אליהם חשוף המטופל. כך שגבר יכול לשאת את המוטציה, שהיא שוב אוטוזומלי דומיננטית, אבל מכיוון שהוא אינו חשוף להורמוני מין נשיים אז לא יהיה ביטוי קליני של המוטציה הזו.

אוד גונדר: אז זה אומר בעצם שאם אני שומע נכון, שתהיינה יותר נשים חולות.

ד"ר אביב טלמון: בסוגים מסוימים של אנגיואדמה תורשתית, כן, יהיו יותר נשים שחולות. למרות שהנשאות היא לא שונה בין גברים לנשים.

אוד גונדר: סוגים מסוימים. אז בוא נדבר על אילו סוגים קיימים של אנגיואדמה תורשתית.

ד"ר אביב טלמון: אנגיואדמה תורשתית זה מחלה שנוצרת מרמות גבוהות של ברדיקינין, מכיוון שאין בקרה על הייצור שלו. האנזים העיקרי או החלבון, החומר העיקרי שמבקר את ההיווצרות של הברדיקינין, קוראים לו C1-Esterase Inhibitor. איזשהו שם לאנזים. הוא הבקר הראשי. כשהוא חסר, אין בקרה, ולכן יש ייצור בלתי מבוקר של הברדיקינין. הסוג הראשון של אנגיואדמה תורשתית הוא כשיש חסר של האנזים הזה. יש מוטציה גנטית שלא מאפשרת לייצר את האנזים. אין אנזים, אין בקרה, ויש ייצור בלתי מבוקר של ברדיקינין. זה הסוג הראשון. הסוג השני של אנגיואדמה תורשתית זה שהאנזים הזה קיים. מודדים אותו במעבדה, הוא קיים אבל הוא לא מתפקד. משמע שהוא למעשה אינו קיים. רמתו מדידה, הוא לא עושה את התפקוד שלו כבקר על התהליך של ייצור ברדיקינין, ושוב יש ייצור עודף של ברדיקינין, הרחבה של כלי דם, בצקת באזור ההרחבה של כלי הדם, ואירועים של אנגיואדמה ונפיחויות. עד השנים האחרונות דיברו בעיקר על הסוג הראשון והסוג השני. בשנים האחרונות מצטרפות מוטציות חדשות שמתגלות כי בעצם התהליך הזה הוא לא כל כך פשוט. זה נכון שהאנזים הזה הוא העיקרי שמבקר, אבל כמוהו יש חלבונים ומתווכים ואנזימים אחרים שלוקחים חלק בתהליך. והיום אנחנו מוצאים אוד ואוד מוטציות שבסופו של דבר הביטוי שלהם זה אנגיואדמה, אירועים של אנגיואדמה, בגלל רמות גבוהות של ברדיקינין.

אוד גונדר: עד כאן דיברנו על אנגיואדמה תורשתית לסוגיה. האם יש אוד סוג של אנגיואדמה?

ד"ר אביב טלמון: כן. יש מצבים שבהם יש אנגיואדמה מתווכת ברדיקינין שהיא אינה תורשתית, אלא נוצרת כתוצאה מנוגדנים עצמיים שמביאים לייצור עודף של ברדיקינין. וישנן מספר מחלות שכיום ידועות שכחלק מהמחלה נוצרים נוגדנים עצמיים. למשל ממאירויות שונות, בעיקר ממאירויות המטולוגיות, כלומר לוקמיות, סרטנים של מערכת הדם, לוקמיות ולינפומות שבהן נוצרים נוגדנים עצמיים. וגם מחלות אוטואימוניות שונות, כמו לופוס שזו מחלה אוטואימונית, שבמחלה הזאת גם יש מקרים שבהם נוצרים נוגדנים שמביאים לאנגיואדמה. איך זה קורה? אותם נוגדנים לרוב בעצם פוגעים באותו אנזים, באותו בקר ראשי, ה-C1 אסטרז אינהיביטור. וכשהוא שוב אינו מתפקד, אז בדומה לאנגיואדמה תורשתית, אין בקרה, רמות הברדיקינין עולות ונוצרים אירועים של אנגיואדמה.

אוד גונדר: מצד אחד אנגיואדמה תורשתית, מצד שני אנגיואדמה נרכשת. איך מבחינים ביניהן? איזה בדיקות אתם עושים?

ד"ר אביב טלמון: כדי להבדיל בין אנגיואדמה תורשתית לאנגיואדמה נרכשת, דבר ראשון צריך מה שנקרא אנמנזה טובה. צריך תשאול נכון של המטופל. אוד לפני הבדיקות השונות שנעשות. צריך להבין האם יש סיפור משפחתי כי באנגיואדמה תורשתית לרוב נמצא קרובים, ולא רק סתם קרובים אלא מדרגה ראשונה, כי מדובר בתורשה אוטוזמלית דומיננטית, אז נחפש קרובים. אנגיואדמה נרכשת לעומת זאת, זה מצב שמתלווה לתחלואה אחרת. אז נחפש הסבר לאירועים של אנגיואדמה בתוך מחלות אחרות. אז אם מגיע מטופל למשל עם מחלה ממארת שסובל מאירועים של אנגיואדמה, יש סיכוי לא מבוטל שהאנגיואדמה הזו היא נרכשת עקב המחלה הממארת שבה הוא מאובחן.

אוד גונדר: האם הזיהוי בין שני הסוגים ישפיע על הטיפול?

ד"ר אביב טלמון: ברמה העקרונית לא, ברמה הפרקטית כן. כיום הטיפולים שקיימים לאנגיואדמה ברדיקינינרגית מאושרים אך ורק למצבים של אנגיואדמה תורשתית, וגם רק לתת סוגים הראשון והשני. לסוגים החדשים שאנחנו מגלים כל כמה חודשים או כל כמה שנים מוטציה חדשה, לשם הטיפולים לא מאושרים. לאנגיואדמה נרכשת אין אף טיפול שמאושר כיום לטיפול. ברמה התיאורטית או ברמה האימונולוגית, תוך הבנה של מערכת החיסון, אנחנו יודעים שטיפולים שמאושרים לאנגיואדמה תורשתית עובדים גם במקרים של אנגיואדמה נרכשת.

אוד גונדר: האם טיפול במחלת המקור יחסל את אנגיואדמה הנרכשת?

ד"ר אביב טלמון: כן. במקרים שבהם ניתן לטפל במחלת המקור אז גם האנגיואדמה תחלוף כשהמחלה תתרפה.

אוד גונדר: עד כמה הטיפולים שזמינים כיום אכן אפקטיביים?

ד"ר אביב טלמון: מאוד. המחלה הזו השתנתה. זו הייתה מחלה שהאופציות הטיפוליות היו קיימות אבל לא היו יעילות מאוד, וכיום האופציות הטיפוליות הן יעילות בשני מישורים עיקריים. אחד, בטיפול האקוטי, התלקחות אירוע של אנגיואדמה וטיפול אד הוק להתקף הנוכחי והפסקתו. והמישור השני זה טיפול מונע למניעת התקפים עתידיים. ובשני המישורים האלה ישנה התקדמות דרמטית ובעצם היום מטרת הטיפול במטופלים עם אנגיואדמה תורשתית היא בעצם שגרת חיים תקינה לחלוטין וזהה לאנשים שלא סובלים במחלה. והתרופות מצליחות היום להביא את המטופלים למצב הזה.

אוד גונדר: תודה לך דוקטור אביב טלמון, מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה במרכז הרפואי הדסה עין כרם, ותודה לכם המאזינים שהייתם איתנו היום.